提高居民基本医疗保险重大疾病保障水平工作流程和政策程序要点

关注次数: 发布时间:2016-09-15

   一、工作流程

   参保人员在重大疾病定点医疗机构就诊→经诊治患有符合规定的重大疾病→经医患双方沟通拟按重大疾病的临床路径治疗→定点医疗机构指导参保人员填写重大疾病申请表(同时有医院医务部门或财务部门盖章)→参保人员携带参保证历、社会保障卡、重大疾病申请表到市医保结算中心(或医保经办机构授权的定点医疗机构)进行审核→市医保结算中心(或授权的定点医疗机构)经审核对符合规定的参保人员进行登记并对社会保障卡进行相应的重大疾病标识(定点医院、重大疾病病种、治疗方式、门诊或住院、治疗时限、费用限额等)→参保人员持卡到定点医院相应的的重大疾病诊疗科室挂号就诊和治疗→在出院(或门诊诊治)结算时,确认是否享受重大疾病待遇及相应的重大疾病及治疗方式→办理出院手续→参保人员到结帐处按规定结算医疗费用。

   二、政策和程序要点

   1、居民医疗保险参保人员患有规定的重大疾病在重大疾病定点医院诊治时享有医疗救助、慈善助医待遇。符合规定的医疗费用,由居民基本医疗保险基金、医疗救助基金、慈善基金、分别根据居民基本医疗保险、医疗救助、慈善助医政策按序分别进行补偿结算。

   2、目前列入重大疾病的病种有:儿童部分先天性心脏病和白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神疾病。

   3、重大疾病病种与享受人群对应关系:

重大疾病病种

享受人群

儿童部分先天性心脏病

参加居民基本医疗保险的0-18周岁儿童

儿童部分白血病

参加居民基本医疗保险的0-18周岁儿童

终末期肾病

参加居民基本医疗保险参保人员

乳腺癌

参加居民基本医疗保险参保人员

宫颈癌

参加居民基本医疗保险参保人员

耐多药肺结核

参加居民基本医疗保险参保人员

重性精神疾病

参加居民基本医疗保险参保人

注:18周岁计算方法:周岁=当前年度-出生年度

   4、居民参保人员的重大疾病进行定点治疗,现定点医院为:

重大疾病病种

省级定点救治医院

市级定点救治医院

先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄

江苏省人民医院、南京市儿童医院

镇江市第一人民医院

儿童急性淋巴细胞白血病(标危组、中危组)、儿童急性早幼粒细胞白血病

江苏省人民医院、南京市儿童医院、苏州大学附属儿童医院

江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、镇江市第二人民医院

终末期肾病(具备持续性非卧床腹膜透析治疗资质医院为江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、市一院新区分院(仅限对新区居民基本医疗保险参保人员提供服务))

 

江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、镇江市第二人民医院、镇江市第四人民医院、解放军第三五九医院、市一院新区分院、东吴医院、七里甸社区卫生服务中心、丹徒区中医院

乳腺癌(ICD10:C50)行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术,宫颈癌(ICD-10:C53)Ⅰa2期-Ⅱa2期行经腹广泛性子宫切除术

 

江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、镇江市第二人民医院、镇江市第四人民医院

宫颈癌(ICD-10:C53)Ⅰa2期-Ⅱa2期行经腹腔镜广泛子宫切除术

江苏省人民医院

 

宫颈癌Ⅱb-Ⅳ期行放化疗

 

江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、第四人民医院

耐多药肺结核

 

镇江市第三人民医院

重性精神病

 

镇江市第四人民医院、镇江市仁济医院

   5、符合进入重大疾病救治程序的人员,定点救治医院应指导其填写定点救治申请表,医疗保险经办机构负责救治医院病例审核,对符合救治条件的患者进行登记管理。重大疾病登记功能,原则上由结算中心控制权限,经过结算中心授权以后,定点医院也可以进行重大疾病登记功能,目前仅对市第三人民医院的耐多药肺结核授权登记功能。

   6、目前确定的重大疾病登记权限主要有:重大疾病名称、定点救治医院、可结算类型即重大疾病治疗的形式(门诊和住院、手术治疗、化疗、其它治疗等)、享受重大疾病治疗有效期限、部分重大疾病费用限额等

重大疾病

具有登记权限的机构

有效期(根据疾病调整,以天为单位位)

可结算类型

耐多药肺结核

三院,结算中心

两年(最高)

门诊、住院

重型精神病

结算中心

两年(最高)

门诊、住院

终末期肾病

结算中心

两年(最高)

门诊(二子项)

乳腺癌

结算中心

两年(最高)

住院(三子项)

宫颈癌

结算中心

两年(最高)

住院(六子项)

先天性心脏病和白血病

结算中心

两年(最高)

住院(十一子项)

   7、对于按月进行累计控制的定额结算费用,系统通过参数表实现;(如疾病编码为700100015-b的门诊治疗费,定额结算标准为1000元/月(定额结算标准由中心进行维护),疾病登记有效期为两年,人员在2013年4月进行登记,则表数据记录方式为:

年度

开始年月

终止年月

封顶金额

已发生金额(总费用累计)

2013

201304

201312

9000

0

2014

201401

201412

12000

0

2015

201501

201503

3000

0

   8、医院就诊时,按诊疗科目(详见卫生下发的医疗机构诊疗科目代码)确定是否进行重大疾病挂号,医院需要在院端建立挂号科室与诊疗科目代码的对照表,现结算中心已将重大疾病与诊疗科室代码进行了比对,现一是请医院将重大疾病名称与诊疗科室代码核对一下,如认为有错要更改,请及时与结算中心业务科联系;二是如认为无误,请各医院将重大疾病相关的科室代码与表中的医疗机构诊疗科室代码(重大疾病)进行比对,医院同一个科室不允许对应多个医疗机构诊疗科室代码(重大疾病)。

咨询电话:人力资源和社会保障局信息中心:88988802;市医保结算中心业务科85018784